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【易错考点答疑】——临床执业医师呼吸系统窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征的临床表现、辅助检查有哪些？
临床表现
ARDS多于原发病起病后72小时发生，几乎不超过7天。除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病(如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭)解释。早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音；后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。
辅助检查
1.胸部X线检查胸部早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状以至融合成大片状的磨玻璃或实变浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变；后期可出现肺间质纤维化的改变。
2.动脉血气分析典型的改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。根据动脉血气分析和吸氧浓度可计算肺氧合功能指标，并对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。
目前在临床上常用的肺氧合功能指标是PaO2/FiO2。其具体计算方法为PaO2的mmHg值除以吸入氧比例(FiO2，吸入氧的分数值），如某位患者在吸入40%氧(吸入氧比例为0.4)的条件下，PaO2为80mmHg，则PaO2/FiO2为80÷0.4=200。PaO2/FiO2降低是诊断ARDS的必要条件。正常值为400〜500，≤300是诊断ARDS的必备条件。新的ARDS柏林定义对监测PaO2/FiO2时患者的呼吸支持形式进行了限制，规定在监测动脉血气分析时患者应用呼吸末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）不低于5cmH2O。
在早期，由于过度通气而出现呼碱，pH可高于正常，PaCO2低于正常。在后期，如果出现呼吸肌疲劳或合并代酸，则pH可低于正常，甚至出现PaCO2高于正常。
3.床边肺功能监测ARDS时肺顺应性降低，无效腔通气量比例(VD/VT)增加，但无呼气流速受限。顺应性的改变，对严重性评价和疗效判断有一定的意义。
4.心脏超声和Swan-Ganz导管检查通过置入Swan-Ganz导管可测定肺动脉楔压(PAWP)。PAWP是反映左心房压较可靠的指标：PAWP通常＜12mmHg，若＞18mmHg则支持左心衰竭的诊断。考虑到心源性肺水肿与ARDS有合并存在的可能性，目前认为PAWP>18mmHg并非是ARDS的排除标准，若呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，应考虑ARDS的诊断。
