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考临床助理医师网课报哪个好

2019-10-15 16:54:49

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2020临床执业助理血液系统考点:合理输血

一、输注血液成分的优点

1.高效 针对性强、治疗效果好

2.安全

避免不需要的血液成分所引起的不良反应;

降低输血传播的病毒感染。

搞事病毒的概率:白细胞>血浆>红细胞

3.有效 血液在适当条件下保存,才能保留其生物活性。

红细胞:(4±2)℃保存

血小板:(22±2)℃连续振荡保存

新鲜冰冻血浆:-25℃以下保存 。

全血并“不全”:全血冷藏保存与红细胞相同,保存过程中血小板、不稳定凝血因子等活性将很快丧失。

1d后:粒细胞全丢、血小板和FⅧ因子丢失50%;

3d后:FⅤ丢失50%。

4.保护血液资源 每份全血制备成多种成分,宝贵的血液资源得到充分利用。

二、常用血液成分特性

1.红细胞

(1)悬浮红细胞:又称红细胞悬液或添加剂红细胞,是目前最常用的血液成分 。

悬浮红细胞=全血经离心—除血浆 红细胞保存液。

(2)洗涤红细胞:

制备方法:全血离心分出血浆并去除白细胞,加入无菌生理盐水混匀 ,再离心去除残余的白细胞,如此反复洗涤3次 ——去除98%以上的血浆,90%以上的白细胞、血小板,也去除了保存过程中产生的钾、氨、乳酸等代谢产物,保留了70%以上红细胞 ,最后加入生理盐水悬浮即可。

适应症

1.适用于各类需要输注红细胞的患者。

2.对输全血或血浆有过敏反应 (荨麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克等)或发热的患者,特别是IgA抗原缺乏的患者。

3.高钾血症 及肝、肾功能障碍需要输血的患者。

4.自身免疫性疾病 ,如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及阵发性睡眠性血红蛋白尿等患者。

5.由于反复输血或妊娠,已产生白细胞或血小板抗体且需要输血的患者。

2.血小板

(1)浓缩血小板:从采集的全血中分离出血小板,并以适量血浆悬浮制成。在普通血袋的保存期为24小时,在血小板专用血袋的保存期为5日。

(2)单采血小板:采用血细胞分离机在全密闭循环的条件下,直接从献血者的全血中分离和采集血小板,单采血小板的保存期为5日。

3.新鲜冰冻血浆(FFP)

全血采集后6小时内分离出血浆,在分离后1小时内将其迅速冰冻至-30℃以下,制得FFP,在-25℃以下可保存12个月。

稳定凝血因子、白蛋白和球蛋白:与正常人血浆相同

不稳定凝血因子(因子Ⅷ、V等):正常人血浆的70%以上。

区别:普通冰冻血浆

4.冷沉淀

冷沉淀是指在1~6℃ 条件下,将新鲜冰冻血浆解冻融化后,分离出来的不易融解的白色絮状沉淀物。其富含凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性血友病因子 等,冷沉淀在-25℃以下可保存12个月。

5.去除白细胞的血液成分

输注含白细胞的血液发生输血不良反应如非溶血性发热性输血反应 、血小板输注无效、病毒性感染等的概率较高。在采血后48小时内采用白细胞过滤技术去除白细胞。

常用有:去白细胞的红细胞和去白细胞的血小板。

适应证为:①多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者;②需长期反复输血的患者。

6.辐照血液成分

血液经过γ射线照射后,其中的淋巴细胞被灭活,而其他血液成分仍保留活性。用于预防输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD):①免疫功能低下、骨髓移植等高危人群;②输注来自亲属的血液,或是HLA配型的血小板。

淋巴细胞活性的血液成分,如红细胞、血小板和粒细胞,均需要辐照。

淋巴细胞已经丧失活性的血液成分:冰冻解冻去甘油红细胞、冰冻血浆与冷沉淀,不必辐照。

三、合理输血的原则

1.合理输血是指患者病情危重,无法采用其他方法进行有效治疗或预防时,才给予输血。

2.输血的目的 :①增加血液的携氧能力;②纠正止血功能异常。

3.审慎作出输血决定 在作出输血决定之前,应根据患者病情进行谨慎评估

四、输血适应证

1.血液携氧能力低下

(1)急性失血:创伤、手术或内科及妇产科等某些疾病可导致急性失血。

急性失血导致血容量不足时,应首先补充足量的液体,包括晶体液和胶体液,尽快完全纠正血容量不足,必要时适当输血,输血目的是提高血液的携氧能力,首选悬浮红细胞。

1)根据循环失血量评估红细胞输注需求:

①血容量减少15%(成人约为750ml) 以下的,无需输血 ,除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病,无力代偿;

②血容量减少15%~30%(成人约为750~1500ml)的,需要输注晶体液或胶体液,在患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血的情况下需要输注红细胞;

③血容量减少30%~40%(成人约为1500~~2000ml)的,应输注晶体液和胶体液,快速扩容,可输注红细胞及血浆;

④血容量减少40%以上(成人>2000ml)的,输注晶体液和胶体液,快速扩容,需要输注红细胞、血浆和血小板等其他成分。

输血

2)根据血红蛋白及患者病情评估红细胞输注需求:

①Hb>100g/L,不必输血;

②Hb>70g/L,应考虑输注悬浮红细胞;

③Hb介于70~100g/L,根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高(如发热)以及年龄等因素决定。

(2)慢性贫血:应积极寻找贫血的病因,针对病因治疗,不轻易输血。无明显缺氧症状的贫血患者,不应输血。

慢性贫血患者输注红细胞的适应证为:

①Hb<60g/L,且伴有明显缺氧症状者;

②贫血严重,虽无缺氧症状,但需要手术的患者或待产妇。

(3)红细胞品种的选择:

在大多数情况下,可选择悬浮红细胞。但在以下情形宜选择洗涤红细胞:①患者体内存在血浆蛋白抗体,特别是抗-IgA;②患者具有输血后发生严重过敏反应的病史。

(4)剂量及用法:剂量视病情而定,成人可按输注1单位红细胞(我国规定200ml全血制成的红细胞为1个单位)可提升Hb5g/L估算。对于慢性贫血患者的输血应注意两点:

①应根据患者缺氧症状的程度,参考Hb水平,确定红细胞输注剂量;②慢性贫血患者如果输注液体量过多或过快,容易引发心力衰竭,出现急性肺水肿

2.止血功能异常

(1)血小板数量减少或功能障碍。

1)血小板输注的适应证:①骨髓造血功能衰竭(因疾病、化疗或放疗所致):血小板减少所致的活动性出血,是治疗性血小板输注的适应证。

血小板计数>50×10 9 /L,—般不需输注 ;

血小板计数>10×10 9 /L,尽快 输注血小板以防止颅内出血;

血小板计数(10~50)×109/L之间,可考虑输注。

②手术患者的预防性输注

血小板计数>100×109/L,一般不需输注;

血小板计数>50×109/L,应考虑输注;

血小板计数(50~100)×109/L,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注。

③血小板功能障碍。

④大量输血:当红细胞输注量大约相当于2倍血容量以上时,血小板计数可降至50×109/L以下。

⑤自身免疫性血小板减少症。

2)血小板输注的禁忌证:

①血栓性血小板减少性紫癜 :除非患者发生出血且可能危及生命,否则禁止输注血小板,因为血小板输注可促进血栓形成,使病情恶化;

②肝素引起的血小板减少症:该病症是一种药物诱发的免疫性血小板减少症,常伴有严重血栓形成,因此禁止输注血小板,因为会导致急性动脉血栓形成。

3)剂量及用法:每次输注血小板时,应足量输注。

(2)凝血因子异常:先天性凝血因子异常以血友病最为多见,我国以甲型血友病多见,其病因是先天性缺乏凝血因子Ⅷ。

1)FFP适应证:①血栓性血小板减少性紫癜 ;②单个凝血因子缺乏(仅适用于无浓缩或重组凝血因子制剂可用时);③多种凝血因子缺乏,如肝病患者获得性凝血功能障碍;④太量失血或输血引起的凝血功能障碍;⑤口服抗凝剂过量引起的出血;⑥抗凝血酶DI缺乏;⑦DIC消耗性低凝期。

2)FFP剂量及用法:首次剂量为(10~15)ml/kg体重,维持剂量为(5~10)ml/kg体重。

3)冷沉淀适应证:①遗传性或获得性纤维蛋白原缺乏或者功能障碍;②作为浓缩或重组凝血因子制剂的替代品,用于治疗遗传性凝血因子(vW因子、因子Ⅷ、因子XⅢ)缺乏症。

4)冷沉淀剂量及用法:常用剂量为(2~3)单位/10kg体重。

五、血液保护的主要措施

(1)严格掌握输血适应证。

(2)减少失血:减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施。完善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。

(3)自体输血

1)储存式自体输血:术前一定时间采集患者自体的血液进行保存,在手术期间输用。只要患者身体一般情况好,Hb>110g/L或Hct>0.33,行择期手术。

2)急性等容血液稀释:在麻醉后、发生大量出血的手术步骤开始前,抽取患者一定量自体血液,保存备用,同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量,使血液适度稀释,Hct降低,手术出血时血液的有形成分丢失减少。患者身体一般情况好,Hb≥110g/L(Hct≥0.33),估计术中有大量失血,可考虑。

3)回收式自体输血:血液回收是指用血液回收装置,将非感染性手术和非恶性肿瘤手术患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理,然后回输给患者。

(4)血液保护药物的应用:主要有:①术前使用促红细胞生成素或维生素K;②预防性应用抗纤溶药(6-氨基己酸、抑肽酶);③重组因子Ⅶ激活物(rFⅦa)对于难治性、非外科手术所能控制、传统止血措施失败的大出血是一种选择。

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