产后恢复，什么是精神预防性镇痛

分类：产后系列系列日期：2017-06-06

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精神预防性镇痛是当前最流行的心理学镇痛方法，其产生和兴起与20世纪40年代在西方国家积极倡导的“自然分娩项目”，也就是当前流行的“分娩准备培训”或“孕妇学习班”密切相关。

(一)“自然分娩项目”的发展

19世纪中叶的北美洲，妇女分娩逐渐从家庭转向医院，产科医师替代了助产士，并出现了产科镇痛或麻醉。1848年，美国医师已成功地应用乙醚和氯仿为2000例产妇进行了无痛分娩，基本无不良影响。1902年，应用吗啡和东莨菪碱产妇在“半清醒的睡眠”状态下分娩。1924年，开始应用巴比妥类药物使产妇产生镇静作用。此后30年，针对分娩所应用的药物种类明显增加，亦经常复合给药，由此，常引发对产妇和新生儿的不良影响。分娩期间过量镇静药的使用可使产科的介入增加，此种介入往往是有害和无保证的，由此而引发女性和社会的广泛关注。

“自然分娩项目”始于19世纪40年代，起源于许多妇女对分娩的痛苦体验非常不满。该项目的要求是：应关注分娩对产妇心理和身体的双重影响，并由产妇和她的医师共同协作，控制分娩过程。

19世纪50年代后期，法国产科医师Lamaze以形成一种新条件反射的巴甫洛夫模型为理论基础，出版了“无痛分娩”一书。Lamaze精神预防法由分娩教育和七种认知或行为成分构成，如：呼吸调节、精神松弛、注意力集中、自我按摩一轻抚、助产指导、临产场景模拟和系统实践。Lamaze认为恐惧是分娩痛的基本原因，他的方法可避免“无益的药物和麻醉剂”。Lamaze法和该方法的进一步完善促使女性对其生理知识学习的渴求，并形成社会风气，同时也促进了女性医疗和产科消费的增长。同时，产妇的丈夫对分娩过程的积极参与，对自然分娩是至关重要的。”这一说法也被广泛接受。Lamaze精神预防法的推广和完善，使“分娩准备项目”在社会上广泛开展起来。

(二)“分娩准备项目”的实践

1940～1980年是“自然分娩项目”的快速发展期，从事产前教育的人员明显增加。正反两方面的经验使妇女们开始怀疑以心理学松弛技术为基础的“精神预防性镇痛”，是否能足以应付所有分娩痛。研究证实：尽管Lamaze精神预防法仅可减轻分娩痛约10％，但孕妇的分娩前精神准备仍有其价值；同时，硬膜外麻醉的舒适、有效和相对安全对多数女性也极具吸引力。多数现代女性希望分娩时意识存在，并乐于清醒、无痛苦、自己掌控地完成分娩。在这种社会风气下，着重点逐渐从自然分娩和医学介入分娩(产钳、侧切或剖宫产等)的对立，转变为最好的产科医师、麻醉科医师、产前准备指导者、产科护士、产妇及其丈夫共同协作，使母婴经历安全、舒适和精神上获益的分娩过程。

(三)“分娩准备项目”的缺陷

许多作者批评了由一些“自然分娩项目”所鼓励的对分娩过程不切实际的预期。每一产妇所经历的产程明显不同，“平均”产程时间或分娩痛的程度并不适合每一产妇。尽管有研究已提示60％～70％的初产妇在分娩时感受到严重或难以忍受的痛苦，仅10％的初产妇感觉到疼痛较轻，然而，一些“分娩教育项目’，反对使用“痛”字眼，坚持“宫缩”(完全是应付产程)不是痛。如果产程中很痛苦，显然就意味着产妇缺乏足够的知识。于是产妇不仅面对痛苦，而且面对失败和内疚感。

有人提出：分娩时可能发生情况的准确实际的描述对妊娠妇女最有帮助。Lumley发现：一些参加“分娩准备培训”的产妇，实际上对分娩痛获得了不切实际的预期，此后对她们自己、对分娩过程以及对医师和护士都产生消极影响。事后，这些妇女认为自己是分娩的失败者，因为她们经历了分娩的痛苦。例如：有个别母亲和其丈夫对其在分娩期间所经历的失败(硬膜外麻醉，其他形式镇痛，剖宫产)感到很失望，由此，产生了精神忧郁、焦虑或婚姻、性生活问题，需要心理学治疗。

在与这些病人交谈时发现，“分娩准备培训”一直在给其灌输分娩过程不切实际的预期。偶然会看到或听到产妇和其丈夫坚持他们在分娩准备课程中所精心计划的分娩过程，即使有可能出现产科介入并发症时亦如此。有时，会涉及母亲和(或)新生儿的安全，引出对母亲和新生儿的伦理和责任的棘手问题。有这样一对夫妻，他们坚持其巨大臀位胎儿经阴道分娩，而且该胎儿已属于“高危”情况。即使产科告急，他们在出现严重的胎儿窘迫后才允许为其剖宫产。结果，急诊剖宫娩出了一个仅存活36小时的脑死亡婴儿，留下一对烦恼的夫妻，不得不吞下他们过度信赖“自然分娩永远是最佳”的苦果。

(四)“分娩准备培训”的发展趋势

显然，“分娩准备培训”重要的是将产程、分娩和可能出现的产痛告知产妇和其丈夫。分娩准备的主要目的应当像其命名那样准确，让夫妻双方“准备”去应对他们在分娩中可能遇到的各种情况。同时，需要强调产程的个体差异性，以致分娩过程在与预期计划偏离时，作出相应地修订。应告知夫妻双方“平均”产程仅是统计学概念，许多产妇可能与此不符。产妇对产程不顺利应有充分的思想准备，可能需要应用镇痛药、硬膜外麻醉或产科介入。“分娩准备培训\\\"中与孕妇及家人交流时，应集中在为母亲和新生儿提供最舒适、精神满足和最安全的产程上。

“分娩准备培训”和产科麻醉是相容和互补的，其目的都是帮助产妇在分娩时减轻恐惧、焦虑和疼痛。产程中采用硬膜外麻醉时应充分权衡其利弊，并注意：产程通常是极为痛苦的，可引起血压升高和氧耗反应性增加以及儿茶酚胺释放，由此导致子宫血流减少。在严重产痛时，以上这些影响对有心血管疾病的产妇和产程延迟时，胎儿氧供显著受损，可能危及胎儿生命。研究显示：硬膜外麻醉可增加子宫血流，特别是对合并有妊娠高血压、毒血症和其他影响胎盘功能疾患的产妇都是有益的。硬膜外麻醉可反射性降低宫缩活动，由此可能导致产钳使用或剖宫产率增加。如果意外穿破硬脊膜，可以引发硬脊膜穿破后头痛；更严重的是将局麻药注入蛛网膜下腔，使麻醉平面过高，可能危及母婴安全。

总之，在孕产妇和相关医护人员之间公开坦诚的交流是至关重要的。信任和相互尊重的建立对产妇和家人是最有益的，能让产妇和其家人在需要时会更容易地适应产程和分娩计划的改变，对母体与孩子都有好处。

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